Giuseppe Mignanelli - Viale Alessandrino, 724 Tel: 06.2588628
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Delega per ritiro terminali portati in riparazione


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Io sottoscritto/a Nome: ............................................ Cognome: ......................................................
Nato/a a: .............................................................................. Provincia: …........ il: _ _ / _ _ / _ _ _ _
e residente a: ....................................................................................... C.A.P. : ___ ___ ___ ___ ___
in: (Via/Viale/Piazza...) ............................................................................... Numero: .................... Scala: ......... Interno: .......... Telefono: ____________________ Cellulare: __________________ Codice Fiscale o Partita IVA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Documento di riconoscimento: (Carta di Identità o altro documento valido, per es. Passaporto) (cancellare la voce che non interessa) o altro: ………...................…….....................……
Numero: ….....………..............… Rilasciato da: ……….......………… il: _ _ / _ _ / _ _ _ _ dichiaro sotto la mia completa responsabilità che

D E L E G O


a ritirare l' iPhone/iPad/iPod/iMac/Samsung (indicare il nome del terminale) .............................................. (specificare il modello preciso, esempio Galaxy S5) da ................

il signor:
Nome: ......................................................Cognome: .............................................................. sono consapevole che, se per qualsiasi motivo il mio terminale verrà smarrito o non arriverà a me suo proprietario, non potrò imputare nessuna responsabilità ad iphoneassist.

In fede -------------------------------------------------------------------

Allego fotocopia mio Documento personale (sopra indicato) e del mio Codice Fiscale
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